Лечение сексуальной дисфункции

Тест на ощущения полового члена Тест полового нерва

Самый простой метод проверки нервов полового члена - это проверка бульбо-кавернозного рефлекса. Врач сжимает головку полового члена, что должно вызвать сокращение заднего прохода. Врачи оценивают этот рефлекс, наблюдая за сокращением анального сфинктера или пальпируя сфинктер пальцем. Если рефлекс не активирован, необходимо проверить чувствительность аппаратными методами. Смешанный тип эректильной дисфункции часто возникает у диабетиков из-за повреждения периферических нервов и артерий. Это самый сложный вариант.

Оценка спонтанной ночной эрекции

У мужчины со здоровыми нервами и кровеносными сосудами эрекция возникает во время сна пять-шесть раз, особенно во время парадоксального сна. Если член встает ночью, значит, нарушения потенции нет органического характера, а проблемы лежат в области психологии. Отсутствие ночных эрекций во время быстрого сна указывает на проблемы с иннервацией полового члена или его кровообращением. Для исключения органической эректильной дисфункции используются видеозаписи или специальные датчики. Самопроизвольная утренняя эрекция после пробуждения устраняет органическую природу нарушения потенции.

УЗИ полового члена

Дуплексное ультразвуковое исследование с оценкой состояния артерий полового члена и измерением максимального систолического кровотока (PSV) и конечной диастолической скорости (EDV) через них. В условиях фармакологически индуцированной эрекции регистрация быстрого кровотока по глубокой вене полового члена является косвенным признаком венозных нарушений.

Трансректальное ультразвуковое исследование области простаты и интерпретация его данных урологом может использоваться для исключения кист и новообразований, степени развития аденомы простаты. При пальпации и УЗИ яичек выявляются патологии, влияющие на половую жизнь и репродуктивную функцию: варикоцеле, атрофия, новообразования. ⠀

Ультразвуковое исследование позволяет оценить артериальный кровоток в кавернозных телах полового члена, определить характер венозного оттока в покое и при эрекции. УЗИ сосудов живота и малого таза выявляет атеросклеротический стеноз и затруднение оттока по венам малого таза, устранение которых приведет к улучшению функции полового члена. Возможно проведение исследования во время приема сосудистых препаратов для индукции эрекции с целью выяснения причин ее нестабильности.

Флебография выявляет тазовую венозную гипертензию. Ангиография и контрастная флебография вен таза и яичек

Ангио-МСК на уровне подвздошных артерий и их ветвей позволяет определить степень поражения артерий и оценить артериальное русло в условиях трехмерной реконструкции.

Селективная ангиография внутренней подвздошной артерии и внутренней половой артерии (ангиография полового члена). Это эффективное исследование, позволяющее выявить поражения артерий, а также спланировать хирургическое лечение - реваскуляризацию полового члена.

Кавернозография

Фармакологический тест с интракавернозным введением вазоактивных веществ (стимуляторы эрекции - Альпростадил, Папаверин). Диагностическая ценность этого метода, используемого в изолированном варианте, признана низкой, хотя быстрое наступление стойкой эрекции свидетельствует о сохранении кровотока в артериях полового органа. Сам тест представляет определенную опасность развития приапизма.

Кавернозография - это введение в эрегированный половой член контрастного вещества, которое необходимо для выявления патологического венозного оттока от него. После исследования можно оценить строение кавернозных тел, наличие очагов атрофии или склероза. Каверннозография всегда проводится при нестабильной эрекции, поскольку при венозной форме эректильной дисфункции у мужчин происходит потеря крови по венам в тазу во время эрекции. Парадокс патологического венозного оттока из полового члена при эрекции заключается в том, что причиной может быть тазовая флебогипертензия, побочным эффектом которой является вторичное варикозное расширение вен в тазу.

Это помогает отключить смешанный механизм блокировки кровотока в пещеристом теле во время эрекции и поставить точный диагноз. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография - для оценки динамики кровенаполнения и выявления признаков венозной или смешанной эректильной дисфункции. Динамическая компьютерная фармакокавернозография имеет высокую диагностическую ценность для выявления венозной импотенции и определения ее типа.

Афродизиаки в лечении эректильной дисфункции

На протяжении многих веков для продления сексуального долголетия применялись различные стимуляторы, в основном растительного происхождения, многие из которых относятся к категории галлюциногенов, психостимуляторов и наркотиков. Подобные препараты в настоящее время называют афродизиаками. Эти наркотики обязаны своим названием Афродите, греческой богине любви. Несмотря на то, что эффективность различных афродизиаков не доказана, а их использование научно не доказано, рынок таких препаратов на данный момент достаточно велик. В связи с отсутствием достоверной информации о механизмах действия и эффективности этих веществ, мы не считаем необходимым останавливаться на отдельных представителях этого обширного класса «лекарств».

Существующие методы и методы коррекции при лечении эректильной дисфункции можно объединить в четыре основные группы: психосексуальные, медикаментозные, вакуумная эрекционная терапия и хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также начал привлекать возможность коррекции образа жизни при лечении эректильной дисфункции.

Коррекция образа жизни как средство лечения эректильной дисфункции

Первоочередной задачей любого врача является улучшение состояния пациента. Следовательно, основная цель лечения пациентов с эректильной дисфункцией - определить причину заболевания и лечить ее. Известно, что ЭД может быть связана с обратимыми факторами, такими как, например, образ жизни или лекарства, которые можно скорректировать с помощью определенных терапевтических методов. Положительный эффект устранения факторов риска до или одновременно с началом прямого лечения признается для всех пациентов, хотя этого недостаточно для полного излечения ЭД.

Однако, как упоминалось ранее, у некоторых пациентов коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение и ожирение, позволяет восстановить эректильную функцию, что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Это направление в лечении эректильной дисфункции в настоящее время вызывает особый интерес исследователей.

Гормональная терапия для лечения эректильной дисфункции

История гормональной терапии эректильной дисфункции началась с вышеупомянутого известного французского невролога Шарля Эдварда Браун-Секара (1817-1894). В 1889 году, в возрасте 72 лет, Браун-Секар сделал себе инъекцию экстракта яичек собак и морских свинок, после чего заметил улучшение физических и умственных способностей, облегчение мочеиспускания и облегчение от запоров. Позднее известные ученые, такие как Штайнах, Леспинасс и многие другие, были «замечены» в создании и применении различных «эликсиров молодости» и омолаживающих операциях.

Вещество, отвечающее за многочисленные «антивозрастные» эффекты, было впервые обнаружено в Нидерландах в 1935 году и получило название тестостерон (тесто - яички, стерол - стерол, е - кетон).

В настоящее время отношение врачей к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у мужчин остается противоречивым. Популярные термины, такие как «андропауза» и «мужская менопауза», на самом деле значительно отличаются от аналогичных состояний у женщин и во многих случаях клинически неоднозначны.

Хотя факт снижения концентрации андрогенов в крови мужчин с возрастом не вызывает сомнений, в настоящее время нет точных данных о количестве мужчин, которые действительно страдают андрогенной недостаточностью, что связано с отсутствием четких биохимических данных данные критерии и сложность клинической дифференциации проявлений гипогонадизма от реальных проявлений старения. Среди этих признаков многие авторы считают также эректильную дисфункцию.

Эффекты тестостерона и его производных (в основном дигидротестостерона и эстрадиола) у взрослых очень разнообразны и включают влияние на репродуктивные функции, вторичные половые признаки, положительное влияние на настроение и либидо, а также анаболические эффекты на костную и мышечную ткань. Кроме того, тестостерон и его производные влияют на сердечно-сосудистую и кроветворную системы, на распределение жировой ткани и на многие другие системы и органы. Влияние андрогенов на эректильную функцию остается неясным. Сегодня очевидно, что он очень многогранен и индивидуален. С древних времен известно, что некоторые евнухи могут достигать эрекции в течение многих лет после кастрации. Исследования не выявили прямой зависимости между уровнем тестостерона в крови и эректильной функцией у разных мужчин, в то же время индивидуальные колебания уровня андрогенов могут влиять на качество эрекции.

В настоящее время считается, что назначение препаратов тестостерона при эректильной дисфункции показано только пациентам с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма .

Среди существующих в настоящее время препаратов тестостерона есть пероральные препараты, препараты для внутримышечного и подкожного введения, а также трансдермальные формы.

Сложность перорального пути введения андрогенных препаратов заключается в том, что, когда они проходят через печень, многие их формы метаболизируются и инактивируются. Период полувыведения самого тестостерона не превышает 10 минут, поэтому секреция тестостерона клетками Лейдига происходит постоянно, с пиком в утренние часы. Существующие пероральные андрогенные препараты структурно защищены от разложения в печени (местеролон) или абсорбируются лимфой в виде хиломикронов (ундеканоат тестостерона). Общим недостатком всех пероральных препаратов являются выраженные колебания их уровня в крови, а также значительные различия в биодоступности у разных пациентов, поэтому их использование в настоящее время ограничено .

Наиболее часто используемые андрогенные препараты при лечении эректильной дисфункции - это энантат тестостерона и ципионат тестостерона, которые используются в виде внутримышечных инъекций. Эти препараты доказали свою клиническую эффективность на протяжении нескольких десятилетий. В большинстве случаев максимальная концентрация в плазме достигается в течение 72 часов после приема. В течение следующих 10-21 дней уровень тестостерона постепенно снижается. Чаще всего используются масляные растворы энантата тестостерона и ципионата, которые вводят в дозах от 200 до 400 мг каждые 3-4 недели. Важным недостатком таких препаратов является наличие значительных колебаний уровня тестостерона в крови при их применении. При этом в первые дни после приема уровень тестостерона часто значительно превышает, а в последние - ниже физиологических значений .

Ундеканоат тестостерона для внутримышечного введения относительно новый. При его применении стабильный уровень тестостерона в пределах физиологического диапазона достигается в течение трех дней после приема и сохраняется в течение примерно 12 недель. В связи с этим интервал между внутримышечными инъекциями ундеканоата тестостерона (10-14 недель или 4 раза в год) почти в 5 раз больше, чем у энантата или ципионата тестостерона. Интервал между первой и второй инъекцией должен составлять 6 недель, между следующими - 12 недель.

Среди препаратов тестостерона для кожи есть пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, были предложены в начале 1990-х годов и предназначались для нанесения на кожу мошонки. Помимо неудобств, связанных с фиксацией, использование таких пластырей сопровождается повышением уровня дигидротестостерона в крови, что объясняется восстановлением вводимого тестостерона 5а-редуктазой, содержащейся в коже мошонки. Пластыри для наружного применения на мошонке лишены этого недостатка, но часто (32% случаев) вызывают раздражение кожи и аллергический дерматит развивается у 12% пациентов. Гели тестостерона с меньшей вероятностью вызывают раздражение кожи и обеспечивают адекватный уровень гормона в крови. Также предлагается модуль для нанесения на слизистую щеки.

В настоящее время продолжается разработка препаратов тестостерона, имплантируемых подкожно в виде гранул и микрокапсул. Характеризуясь значительной продолжительностью действия (до 6 месяцев), эти препараты также имеют существенные недостатки, главный из которых - необходимость хирургических вмешательств при установке и удалении.

Основные опасения при назначении препаратов тестостерона связаны с возможностью стимулирования роста вспышек рака простаты. Эта точка зрения основана на том факте, что рак простаты - это гормонозависимая опухоль, основным лечением которой, если радикальное удаление невозможно, является хирургическая или медикаментозная кастрация. Однако эти опасения не были подтверждены в исследованиях, которые не выявили повышения уровня специфического антигена простаты (ПСА) выше нормативных значений и увеличения заболеваемости раком простаты у мужчин, получающих заместительную терапию тестостероном. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование простаты и анализ крови на уровень ПСА являются обязательными для всех мужчин старше 45 лет перед началом лечения тестостероном, а также каждые 3 месяца в течение первого года лечения и ежегодно в дальнейшем. Кроме того, наличие рака простаты, а также закупорка выходного отверстия мочевого пузыря, связанная с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, являются абсолютными противопоказаниями к заместительной терапии тестостероном .

Перед началом лечения всем мужчинам, а также каждые 3 месяца в течение первого года терапии и ежегодно в дальнейшем следует проводить исследования уровня гематокрита. Это связано с тем, что тестостерон стимулирует эритропоэз, и у некоторых пациентов значительное увеличение количества эритроцитов может сопровождаться опасным повышением вязкости крови.

Когда требуется специфическая терапия при лечении эректильной дисфункции, требуется комплексный подход. Пациента и его партнера по возможности следует проинформировать об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.

Идеальное средство для лечения эректильной дисфункции должно соответствовать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.

На сегодняшний день в фармакотерапии эректильной дисфункции выделяют три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и препаратами разных групп.

Пероральные препараты для лечения эректильной дисфункции

Учитывая их высокую эффективность и низкую инвазивность, пероральные препараты стали терапией первой линии в лечении пациентов с эректильной дисфункцией. Среди пероральных средств, используемых для лечения эректильной дисфункции, есть средства с периферическими и центральными механизмами действия.

1. Йохимбина гидрохлорид

Йохимбин гидрохлорид, алкалоид индола, полученный из коры дерева Йохимбе, долгое время имел репутацию эротического агента и использовался для коррекции сексуальных дисфункций у обоих полов, что привело к альтернативному названию гидрохлорида Афродиты. На протяжении многих лет йохимбин входит в состав Потексана, Винокона, Афродекса, которые содержат тестостерон, стрихнин, витамины и кофеин. Лишь в 1982 году йохимбина гидрохлорид начали использовать как самостоятельный препарат для коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптической блокаде β2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в центральной нервной системе. До сих пор механизм действия гидрохлорида йохимбина не был полностью изучен. До сих пор нет единой точки зрения, следует ли использовать йохимбин при эректильной дисфункции. Некоторые авторы считают, что йохимбин нельзя рассматривать в качестве лечения, в то время как другие считают, что использование этого препарата полезно при психогенной и нейрогенной эректильной дисфункции, особенно при периферической нейропатии. По данным разных авторов, эффективность препарата в группе органической ЭД не превышает 30% и сопоставима с плацебо .

2. Апоморфина гидрохлорид для лечения эректильной дисфункции

Открытия последних нескольких десятилетий в области эректильной нейрофизиологии привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения эректильной дисфункции. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина (Uprima, Ixense).

Апоморфина гидрохлорид является агонистом дофаминергических рецепторов D2, локализованным в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активирует центральные проэректильные пути, которые включают системы NO и окситоцина, что, в свою очередь, приводит к эрекции. Апоморфин - это быстродействующее и эффективное средство для лечения эректильной дисфункции. Определенные концентрации в плазме крови наблюдаются в среднем через 10 минут после приема препарата, что приводит к клиническому эффекту в течение 18-19 минут в сочетании с сексуальной стимуляцией .

Клинические исследования показали, что средняя полезность сублингвального апоморфина гидрохлорида при лечении эректильной дисфункции различного происхождения составляет 45%, в большинстве случаев он хорошо переносится. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20%), головная боль (7%), головокружение (4%). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося обмороком или преходящим обмороком (0,2%) .

Таким образом, апоморфин является первым препаратом центрального действия, одобренным для лечения эректильной дисфункции в ряде стран, но еще не в России. Основное преимущество препарата - возможность его использования параллельно с нитратами, прием которых является противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ5.

3. Ингибиторы ФДЭ5

Прежде чем перейти к изложению данных о представителях важнейшего класса препаратов для лечения ЭД - ингибиторах ФДЭ-5, мы считаем необходимым более подробно описать биохимические аспекты эректильной функции и ее нарушений. Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ФДЭ5, известные на сегодняшний день, будут рассмотрены отдельно.

Биохимические аспекты эрекции и механизмы действия ингибиторов ФДЭ5 при лечении эректильной дисфункции

Детально изучена роль циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в регуляции функциональной активности гладкомышечных клеток различных органов. Общий для всех органов механизм действия цГМФ - активация цГМФ-зависимых протеинкиназ. В ткани кавернозных тел NO, высвобождаемый нервными окончаниями или эндотелиальными клетками кровеносных сосудов, инициирует этот биохимический каскад: NO диффундирует в клетки гладких мышц сосудов и соединяется с ферментом гуанилатциклазой (GC), в результате чего активность этого фермента значительно увеличивается. Это приводит к увеличению продукции цГМФ, который, в свою очередь, активирует протеинкиназу, фосфорилирующую несколько различных белков, что приводит к снижению внутриклеточной концентрации ионов Са2 + в результате высвобождения ионов из клетки и их накопление в саркоплазматической сети. Результатом описанного процесса является расслабление гладкомышечных клеток сосудов полового члена, что приводит к увеличению артериального притока с последующей активацией веноключающего механизма.

Концентрация цГМФ во всех клетках определяется соотношением уровня продукции его HC к скорости его распада, который происходит за счет действия ферментов группы фосфодиэстераз. Дисбаланс между этими двумя процессами приводит к снижению внутриклеточной концентрации цГМФ, который чаще всего обнаруживается в ткани кавернозных тел при нарушении высвобождения NO эндотелиальными клетками (эндотелиальная дисфункция). В связи с этим влияние на активность типа ФДЭ5, являющегося доминирующей формой этого фермента в кавернозной ткани, можно считать логическим методом коррекции таких нарушений, которые, как уже обсуждалось выше, проявляются в виде ED.

Следует отметить, что в условиях ингибирования ФДЭ даже незначительное повышение активности ГК может привести к резкому увеличению внутриклеточной концентрации цГМФ и, как следствие, к снижению тонуса гладкомышечных клеток. Это обстоятельство является причиной того, что использование нитратов является строгим противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5 из-за возможности развития тяжелой гипотензии.

Три препарата этой группы, представленные в настоящее время на рынке, силденафил, тадалафил и варденафил, являются конкурентными и обратимыми ингибиторами гидролиза цГМФ каталитическим центром молекулы PDE 5 типа. Силденафил и варденафил имеют пуриновое кольцо в своей молекулярной структуре, подобное цГМФ. Наличие дополнительных элементов в молекулах этих препаратов обеспечивает их более высокое сродство к ФДЭ-5, чем цГМФ, и высокую селективность к этой конкретной форме фермента .

PDE-5 представляет собой сложный белок с двумя основными функциональными областями примерно одинакового размера. Каталитическая область (K-область) и регуляторная область (P-область) изолированы. Каталитическая зона - это место воздействия силденафила, варденафила и тадалафила. P-область PDE-5 регулирует степень активации фермента .

Область K содержит каталитический центр, с которым связывается цГМФ, что приводит к его гидролизу до неактивного 5'-GMP, который быстро отделяется от молекулы PDE-5. Поскольку силденафил, варденафил и тадалафил структурно подобны цГМФ, они блокируют каталитический сайт и препятствуют связыванию цГМФ с ним. Молекулы этих препаратов образуют дополнительные связи с молекулой ФДЭ-5, что дает им в тысячи раз большее сродство к каталитической области ФДЭ-5, чем к цГМФ. Еще одно важное преимущество этих препаратов в том, что они не гидролитичны. В результате прекращается распад цГМФ и отмечается его накопление в гладкомышечных клетках .

Пятая стадия

Пятый этап. Уход за собой становится невозможным без посторонней помощи, человек забывает основные даты своей биографии, дезориентируется в пространстве, ему сложно соблюдать ежедневные гигиенические процедуры. Пациент не может найти подходящую по времени одежду. Однако на этом этапе люди с деменцией все еще могут самостоятельно есть и пользоваться туалетом.

Шестая стадия

На шестой стадии человек теряет основные практические навыки повседневной жизни, прерывается речевое общение. Теперь ему нужна всесторонняя помощь, он не может жить один. Недавние события больше не воспринимаются. Известные лица ничем не отличаются от чужих. Есть проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника. Человеку нужна помощь, чтобы сходить в туалет. Есть склонность к странствиям. Часто меняется характер и поведение пациента. Например, недоверие к другим или навязчивые повторяющиеся действия.

Седьмая стадия

Седьмой этап - полная потеря способности к общению. Человек уже не может ходить или сидеть без опоры, ему свойственна эмоциональная и физическая уязвимость. Пациент не общается с окружающими, он больше не может вести беседу. Исчезает способность улыбаться, держать голову вверх, самостоятельно сидеть прямо. Мышцы напрягаются, глотание затруднено. Пациент находится на длительном тяжелом лечении. И только невербально (жестами, мимикой, поведением) мы можем заметить в человеке боль, слезы, радость, гнев.